陇南市医疗保障局关于执行全省统一基本医疗保险门诊慢特病政策的告知书

尊敬的参保人员：

您好！根据甘肃省医疗保障局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》(甘医保发〔2023〕94号)、《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024〕49号)、《关于印发甘肃省基本医疗保险门诊慢特病经办管理规程的通知》（甘医保发〔2024〕60号）要求，我市职工和城乡居民基本医疗保险将自2025年1月1日起执行全省统一的门诊慢特病政策。现就有关事项告知如下：

一、保障对象

参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。

二、保障范围

基本医疗保险门诊慢特病保障病种、支付比例、支付限额和复审期限详见下表。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民最多可申报两种门诊慢特病病种。

三、认定机构（见附件1）

参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊，申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责（见附件1）。

四、新旧病种衔接

职工和城乡居民在2024年12月31日前已经认定的门诊慢特病病种，按以下政策执行：

1.现行陇南市职工和居民门诊慢病病种名称已按照全省统一的病种名称进行了规范分类，已通过现行陇南市职工和居民门诊慢病政策认定，且未到期的参保患者，不再重新申办，由医保部门全部纳入到新病种保障范围（参保人员对新旧病种关系接续有异议的，可申请重新认定，具体可咨询参保地经办机构）。病种复审期限、待遇享受期从2025年1月起重新计算，待遇标准按照全省统一标准执行。

2.按照全省统一规定，原椎间盘突出病种已于2024年1月1日停止申报，原来已认定为椎间盘突出病种的参保居民，暂按原病种待遇政策执行，达到复审期限后中止待遇。

3.2024年12月31日之前（含31日），职工门诊慢病或居民门诊慢病待遇已到期的，按照新规定重新申报。

五、待遇政策（见附件2）

1.门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，年度不结转。申报两种门诊慢特病病种的参保人员，统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

2.门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。

3.参保人员确需变更或新增病种的，需重新进行病种申请认定。本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更，本年度内已产生费用的病种不予变更（变更为血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析病种的除外）。

六、就医购药

1.门诊慢特病患者经病种认定后，可持医保电子凭证或社会保障卡在市内定点医药机构就医购药，“一站式”结算（居民普通门诊及门诊慢病暂不支持零售药店购药）。

2.已申办门诊慢特病的参保人员在省内异地就医购药时，无需备案，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。

3.参保人员已办理跨省异地就医备案，且认定通过的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10个病种，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。

4.因特殊原因未在就医地直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持门诊发票原件和费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构进行手工（零星）报销。

附件1 陇南市门诊慢特病申办认定医疗机构名单.xlsx

附件2 甘肃省门诊慢特病待遇支付标准及复审年限表（含陇南市自定病种）.xlsx

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