陇南市医疗保障局关于征集深入开展医保基金管理突出问题专项整治线索的公告

  为持续深化医保基金管理突出问题专项整治成效，切实维护医保基金安全和人民群众切身利益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，欢迎广大群众实事求是、依法依规举报反映。对经查证属实的，将依据《陇南市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》予以奖励。

一、征集时间

即日起至2026年12月31日。

二、征集线索范围

（一）定点医疗机构

1.虚假诊疗、虚构住院、挂床住院、诱导住院、分解住院；

2.重复收费、分解收费、超标准收费；

3.过度检查、过度诊疗、超量开药、超适应症诊疗；

4.串换药品、串换耗材、虚开检查治疗；

5.无真实业务虚开增值税发票、利用“进销存”系统做假账套取骗取医保基金；

6.向科室和医务人员下达创收指标，将医务人员绩效、工资等收入与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入直接挂钩；

7.其他违法违规使用医保基金的行为。

（二）定点零售药店

1.以购药名义空刷医保卡、套刷医保凭证；

2.将食品、保健品、日用品等串换成医保药品；

3.不核验身份、违规代刷卡、超量开药；

4.倒卖“回流药”，配合职业开药人囤药倒卖；

5.伪造处方销售药品耗材；

6.不扫药品追溯码销售药品；

7.药品未明码标价、不公平定价；

8.其他违法违规使用医保基金的行为。

（三）医保经办人员

1.在医保基金审核、拨付、监管、使用，“两定”机构准入，医保药品集采，监管执法等关键环节不担当、不作为、慢作为、乱作为；

2.内外勾结、套取骗取医保基金、利益输送、关联交易，为欺诈骗保行为充当“保护伞”；

3.贪污挪用医保基金，利用职权以权谋私、收受贿赂、吃拿卡要；

4.基金支付审核把关不严、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠“两定”机构费用；

5.监管不力、敷衍塞责、有案不查、包庇纵容，对欺诈骗保线索处置不及时、查处不到位等失职失责问题；

6.其他涉及医保基金管理的违规违纪行为。

（四）参保人员

1.凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；

2.故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；

3.在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

5.将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；

6.其他违法违规使用医保基金的行为。

（五）其他组织和人员

1.协助非参保人员骗取医保资格，非法收集、倒卖参保人员医保信息并用于虚假报销；

2.协助医药机构组织参保人员虚假住院、虚构诊疗，形成骗保团伙链条；

3.组织转卖倒卖医保高值药品、慢性病常用药等易回流品类，从中牟利；

4.其他涉及医保基金管理的违规违纪行为。

三、受理方式

四、举报须知

1.举报人应提供真实有效的身份信息和联系方式，医保部门将严格保密举报人信息，对泄露行为依法依规严肃处理。

2.举报内容应客观真实、详细具体，鼓励提供能证明违法违规行为的相关证据材料（如照片、视频、结算小票、录音等），且证据材料需清晰可辨、来源合法。

3.举报人对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人，否则依法追究法律责任。

特此公告。

             陇南市医疗保障局

               2026年4月3日