市医疗保障部门权责清单

文章来源：市医保局 浏览量： 发表时间：2024-12-13 15:51
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陇南市医疗保障部门权责清单
序号 事项名称 子项名称
（无子项时无需填写）		 权力类型 行使主体
（所属部门）		 承办机构
（实施主体）		 实施依据 责任事项内容 追责情形 备注
1 对医保定点医药机构、医保经办机构、参保人骗取医保基金支出的处罚 行政处罚 市医保局 基金监管科 《中华人民共和国社会保险法》(2011年7月1日施行，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正)第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”；第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。” 1.立案阶段责任：发现医保经办机构、定点医药机构、医疗保险服务机构及参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的予以调查立案。
2.调查阶段责任：主管部门对立案的案件，指定专人负责，及时组织调查取证，与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应当出示执法证件，允许当事人辩解陈述。执法人员应当保守有关秘密。
3.审查阶段责任：审查案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见（主要证据不足时，以适当的方式补充调查）。
4.告知阶段责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定阶段责任：制作行政处罚决定书，载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达阶段责任：行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。
7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。		 1.立案阶段责任：发现医保经办机构、定点医药机构、医疗保险服务机构及参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的予以调查立案。
2.调查阶段责任：主管部门对立案的案件，指定专人负责，及时组织调查取证，与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应当出示执法证件，允许当事人辩解陈述。执法人员应当保守有关秘密。
3.审查阶段责任：审查案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见（主要证据不足时，以适当的方式补充调查）。
4.告知阶段责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定阶段责任：制作行政处罚决定书，载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达阶段责任：行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。
7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。
2 对医疗救助对象救助金的给付 行政给付 市医保局 待遇保障科
基金监管科		 1.《社会救助暂行办法》（国务院令第649号，自2014年5月1日起施行）第五章第二十七条：“国家建立健全医疗救助制度，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务”。第三十条：“申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批”。
2.《甘肃省社会救助条例》（甘肃省人民代表大会常务委员会公告( 第23号 )（2015年10月1日施行）第五章医疗救助第二十五条 县级以上人民政府对最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者以及其他特殊困难人员给予医疗救助。第二十九条  县级以上人民政府应当建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制，为医疗救助对象提供便捷服务。
 监督责任：医疗保障部门应当加强对医疗救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。                   
保密责任：履行医疗救助职责的工作人员对在医疗救助工作中知悉的公民个人信息，除按照规定应当公示的信息外，应当予以保密。
宣传责任：医疗保障部门应当通过报刊、广播、电视、互联网等媒体，宣传社会救助法律、法规和政策。医疗救助保障部门应当通过公共查阅室、资料索取点、信息公告栏等便于公众知晓的途径，及时公开医疗救助资金、物资的管理和使用等情况，接受社会监督。		 监督责任：医疗保障部门应当加强对医疗救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。                   
保密责任：履行医疗救助职责的工作人员对在医疗救助工作中知悉的公民个人信息，除按照规定应当公示的信息外，应当予以保密。
宣传责任：医疗保障部门应当通过报刊、广播、电视、互联网等媒体，宣传社会救助法律、法规和政策。医疗救助保障部门应当通过公共查阅室、资料索取点、信息公告栏等便于公众知晓的途径，及时公开医疗救助资金、物资的管理和使用等情况，接受社会监督。
3 对医疗保障基金违法违规行为提供主要事实和证据的举报人的奖励 行政奖励 市医保局 基金监管科 1.《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保发〔2018〕22号）第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:
(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失; (二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握; (三)举报人选择愿意得到举报奖励。 第十一条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。 举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。 　第十二条 统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算。 第十三条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。
2.《甘肃省欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励实施办法（暂行）》的通知（甘医保发﹝2019﹞35号） 第一章第二条：“公民、法人或者其他社会组织（以下简称举报人），对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予以奖励的，适用本办法。第五条 各统筹地区医疗保障部门，具体负责本统筹地区举报案件的查处，以及奖励决定告知、奖励标准审定和奖励发放等工作。第九条 省医疗保障局及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。逐步扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。”             		 1.受理责任：对申报的材料进行受理。
2.审查责任：对奖励对象的材料进行审核。
3.公示责任：对符合条件的公示对象进行公示。
4.决定责任：按照程序报请研究审定，依法进行奖励。
5.法律法规规章文件规定应履行的其他责任。		 1.受理责任：对申报的材料进行受理。
2.审查责任：对奖励对象的材料进行审核。
3.公示责任：对符合条件的公示对象进行公示。
4.决定责任：按照程序报请研究审定，依法进行奖励。
5.法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
4 对医疗保险基金预算决算草案进行编制及审核 其他行政权力 市医保局 基金监管科 《中华人民共和国社会保险法》(2011年7月1日施行，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正)第六十七条：“社会保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照法律和国务院规定执行。”
 1.数据收集阶段：一次性告知需提交数据及提交期限。
2.审核汇总阶段：对提交数据进行审核汇总，并进行合理性确认。
3.审批上报阶段：及时将数据报医保部门，经医保部门审核签字后上报本级财政部门审核后，由财政部门和医疗保障部门联合报本级人民政府审批。
4.归档整理阶段：将报表按归档要求存档。5.各地医疗保障基金预算草案由医疗保障经办机构编制，经医保部门审核汇总、财政部门审核后，由医保、财政部门联合报本级人民政府审批。医疗保障基金预算不得随意调整。
6.经办机构应根据财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。		 1.数据收集阶段：一次性告知需提交数据及提交期限。
2.审核汇总阶段：对提交数据进行审核汇总，并进行合理性确认。
3.审批上报阶段：及时将数据报医保部门，经医保部门审核签字后上报本级财政部门审核后，由财政部门和医疗保障部门联合报本级人民政府审批。
4.归档整理阶段：将报表按归档要求存档。5.各地医疗保障基金预算草案由医疗保障经办机构编制，经医保部门审核汇总、财政部门审核后，由医保、财政部门联合报本级人民政府审批。医疗保障基金预算不得随意调整。
6.经办机构应根据财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。
5 对医疗机构、药品生产经营企业在药品交易过程中发生的各种不诚信行为的监管 其他行政权力 市医保局 医药服务管理科 1.《国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要（2014-2020年）的通知》（2014年6月14日，国发[2014]21号）明确规定：医药卫生和计划生育领域信用建设，加强医疗卫生机构信用管理和行业诚信作风建设。加强对失信主体的约束和惩戒，强化行政监管性约束和惩戒，在现有行政处罚措施的基础上，健全失信惩戒制度，建立各行业黑名单制度和市场退出机制。
2.《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（2015年2月9日，国办发[2015]7号）明确规定：严格执行诚信记录和市场清退制度。各省（区、市）要建立健全检查督导制度，建立药品生产经营企业诚信记录并及时向社会公布。对列入不良记录名单的企业，医院两年内不得购入其药品。
3.《甘肃省人民政府办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》（2015年11月9日，甘政办发[2015]158号）明确规定：严格执行诚信记录和市场清退制度。建立医疗机构、药品生产配送企业诚信档案，对各种不诚信行为记录在案并及时向社会公布。对纳入黑名单的企业，取消其中标或配送资格。医疗机构两年内不得购入其中标或配送药品，企业不得参与下一轮药品集中采购和配送活动。		 1.不诚信行为的确定阶段：
（1）依据我省《甘肃省药品集中采购诚信管理办法》（甘卫发[2016]180号）（以下简称《诚信管理办法》）文件中认定的医疗机构、药品生产及经营企业在参加我省药品集中采购工作中的不诚信行为，确定医疗机构、药品生产及经营企业的不诚信行为。
（2）医疗机构、药品生产企业、配送企业、人民群众等社会各界的举报查实。
2.不诚信行为的处罚确定阶段：对不诚信行为进行核查，并依据《诚信管理办法》落实不诚信行为并进行处罚。
3.不诚信行为的申诉阶段：允许医疗机构、药品生产企业、配送企业对惩处进行申诉。
4.不诚信行为的处罚下达阶段：对各种不诚信行为的处罚上传至诚信档案，并进行信息公开。
5.不诚信行为的事后监管阶段：对各种不诚信行为进行减分管理，根据不诚信行为的次数和情节给予市场清退。开展定期或不定期的检查，了解整改情况。
6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。		 1.不诚信行为的确定阶段：
（1）依据我省《甘肃省药品集中采购诚信管理办法》（甘卫发[2016]180号）（以下简称《诚信管理办法》）文件中认定的医疗机构、药品生产及经营企业在参加我省药品集中采购工作中的不诚信行为，确定医疗机构、药品生产及经营企业的不诚信行为。
（2）医疗机构、药品生产企业、配送企业、人民群众等社会各界的举报查实。
2.不诚信行为的处罚确定阶段：对不诚信行为进行核查，并依据《诚信管理办法》落实不诚信行为并进行处罚。
3.不诚信行为的申诉阶段：允许医疗机构、药品生产企业、配送企业对惩处进行申诉。
4.不诚信行为的处罚下达阶段：对各种不诚信行为的处罚上传至诚信档案，并进行信息公开。
5.不诚信行为的事后监管阶段：对各种不诚信行为进行减分管理，根据不诚信行为的次数和情节给予市场清退。开展定期或不定期的检查，了解整改情况。
6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
6 对我市非营利性医疗机构在特殊情况下使用我省非集中采购中标药品进行核准 其他行政权力 市医保局 医药服务管理科 1.国家卫生部《医疗机构药品集中采购工作规范》（2010年7月7日，卫规财发 [2010] 64号）第三十二条 医疗机构原则上不得购买药品集中采购入围药品目录外的药品。有特殊需要的，须经省级药品集中采购工作管理机构审批同意。
2.《甘肃省人民政府办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》（2015年11月9日，甘政办发[2015]158号）明确规定：实行所有药品网上采购制度（不含中药饮片），药品备案采购、直接挂网采购采购、带量竞价采购、公立医院改革试点城市自行采购等均需通过省级药品集中采购平台实现。
3.《甘肃省卫计委关于印发<甘肃省医疗卫生机构药品备案采购管理办法>的通知》（甘卫药政发〔2018〕244号）第二章采购原则第三条药品备案采购为我省药品采购方式之一，其目的是为了有效保障医疗卫生机构在特殊情况下药品的正常供应使用，提高临床诊疗水平。
 1.受理阶段责任：各级医疗保障部门负责受理同级医疗机构递交的申请；
2.审查阶段责任：重点核查医疗机构提出采购的药品是否满足备案采购的要求；
3.决定阶段责任：对符合要求的，准予采购；
4.事后监管责任：开展定期或不定期检查，了解医疗机构对药品供应使用情况的反馈，采取相关保障供应措施；
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任 。		 1.受理阶段责任：各级医疗保障部门负责受理同级医疗机构递交的申请；
2.审查阶段责任：重点核查医疗机构提出采购的药品是否满足备案采购的要求；
3.决定阶段责任：对符合要求的，准予采购；
4.事后监管责任：开展定期或不定期检查，了解医疗机构对药品供应使用情况的反馈，采取相关保障供应措施；
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任 。
7 对本级参保单位参加医疗保障登记及缴费基数进行核定 其他行政权力 市医保局 医疗保障服务中心 1.《中华人民共和国社会保险法》(2011年7月1日施行，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正)第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十七条 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。”；第五十八条：“用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。”
2.《社会保险费申报缴纳管理规定》（2013年11月1日施行）第四条：“用人单位应当按月在规定期限内到当地社会保险经办机构办理缴费申报，申报事项包括：（一）用人单位名称、组织机构代码、地址及联系方式；（二）用人单位开户银行、户名及账号；（三）用人单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费数额；（四）职工名册及职工缴费情况；（五）社会保险经办机构规定的其他事项。”　第七条：“用人单位应当向社会保险经办机构如实申报本规定第四条、第五条所列申报事项。用人单位申报材料齐全、缴费基数和费率符合规定、填报数量关系一致的，社会保险经办机构核准后出具缴费通知单；用人单位申报材料不符合规定的，退用人单位补正。社会保险经办机构在开展社会保险稽核工作过程中，发现用人单位未如实申报造成漏缴、少缴社会保险费的，按照社会保险法第八十六条的规定处理。”		 1.受理责任：公示法定应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理申请（不予受理应当告知理由）。
2.审查责任：对申请人提交的申请材料进行审查，提出审查意见。
3.决定责任：在规定期限内作出资格认定或不予认定的书面决定；不予认定的应告知理由。
4.送达责任：在规定期限内向申请人送达相应文件；建立信息档案；公开有关信息。
5.事后监管责任：建立实施监督检查的运行机制和管理制度，加强监管。
6.法律法规规章文件规定应履行的其他责任。		 1.受理责任：公示法定应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理申请（不予受理应当告知理由）。
2.审查责任：对申请人提交的申请材料进行审查，提出审查意见。
3.决定责任：在规定期限内作出资格认定或不予认定的书面决定；不予认定的应告知理由。
4.送达责任：在规定期限内向申请人送达相应文件；建立信息档案；公开有关信息。
5.事后监管责任：建立实施监督检查的运行机制和管理制度，加强监管。
6.法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
8 对优抚对象医疗保险待遇进行备案 其他行政权力 市医保局 医疗保障服务中心 1.《优抚对象医疗保障办法》（民发〔2007〕101号）第四章第十三条：“劳动保障部门应将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇。”
2.《中共甘肃省委退役军人事务工作领导小组办公室印发<关于解决部分退役士兵社会保险问题工作方案>及配套文件的通知》（省委退役军人办发〔2019〕3号）三、联席会议成员单位职责分工省医疗保障局负责基本医保参保、缴费情况核查（含异地参保缴费情况核查）及补缴接续等工作，配合做好全省部分退役士兵社会保险接续补助资金测算工作。		 1.受理阶段责任：依法受理或不予受理，并一次性告知不予受理理由或需补充提供的相关材料目录。
2.审查阶段责任：审查申请人伤残情节的详细报告及有关证明材料；
3.决定阶段责任：经医疗鉴定专家小组鉴定后，对符合条件的，提请局务会议讨论审定。对不符合条件的，解释原因。
4.其他法律法规规章规定应履行的责任。		 1.受理阶段责任：依法受理或不予受理，并一次性告知不予受理理由或需补充提供的相关材料目录。
2.审查阶段责任：审查申请人伤残情节的详细报告及有关证明材料；
3.决定阶段责任：经医疗鉴定专家小组鉴定后，对符合条件的，提请局务会议讨论审定。对不符合条件的，解释原因。
4.其他法律法规规章规定应履行的责任。
9 为领取失业金人员缴纳职工医保费 其他行政权力 市医保局 医疗保障服务中心 1.《中华人民共和国社会保险法》(2011年7月1日施行，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正)第四十八条：“失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费”。
2.《人力资源社会保障部 财政部关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发﹝2011﹞77号）一：“领取失业保险金人员应按规定参加其失业保险参保地的职工医保，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续”；二：“领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险金中支付，个人不缴费”		 1.受理阶段责任：收到申请人提交的资料，收到后即时做出是否受理决定；申请材料不全或不符合规定要求的，当场告知申请人需要补正的全部内容。
2.审查阶段责任：对申请人提交资料和个人参保信息进行审查，对符合条件的进行参保登记。
3.办理阶段责任：定期核对应缴纳的基本医疗保险费划拨到医保基金情况，对于审核合格的在信息系统录入单位及其职工信息，打印《保险费征缴收据》。
4.法律法规规章规定的其他责任。 		 1.受理阶段责任：收到申请人提交的资料，收到后即时做出是否受理决定；申请材料不全或不符合规定要求的，当场告知申请人需要补正的全部内容。
2.审查阶段责任：对申请人提交资料和个人参保信息进行审查，对符合条件的进行参保登记。
3.办理阶段责任：定期核对应缴纳的基本医疗保险费划拨到医保基金情况，对于审核合格的在信息系统录入单位及其职工信息，打印《保险费征缴收据》。
4.法律法规规章规定的其他责任。